Mẫu đơn xin phép xây dựng theo giai đoạn của công trình không theo tuyến

Phụ lục số 1 (mẫu 3)

(Trang 1)

(Ban hành kèm theo Thông tư  số 10/2012/TT-BXD

ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng)

UBND tỉnh,

TP trực thuộc TW

Cơ quan cấp GPXD…

_______

Số:    /GPXD-UBND (SXD)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

_____________________________________

……….., ngày …….. tháng ………. năm……….

GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cấp theo giai đoạn của công trình không theo tuyến)

________

1. Cấp cho: ……………………………………………….. ………………………

– Địa chỉ:

Số nhà: …….Đường ……. Phường (xã): ………. Tỉnh, thành phố: ……….

2. Được phép xây dựng hạng mục công trình: (tên hạng mục công trình)……

– Theo thiết kế có ký hiệu: …………………………………..

– Do: (tên tổ chức tư vấn) ………………lập

– Đơn vị thẩm định, thẩm tra (nếu có): ……………………………………

– Gồm các nội dung sau:

* Giai đoạn 1:

+ Vị trí xây dựng (ghi rõ lô đất, địa chỉ): ……………………………………………

+ Cốt nền xây dựng công trình: ………………………………………………………

+ Mật độ xây dựng:………….., hệ số sử dụng đất: ……………………………………….

+ Chỉ giới đường đỏ: …………,chỉ giới xây dựng: ………………………………………

+ Diện tích xây dựng:  ….. m2

* Giai đoạn 2:

+ Tổng diện tích sàn xây dựng: ………m2

+ Chiều cao tầng 1: ….m

+ Chiều cao công trình:………..m

+ Số tầng(ghi rõ số tầng hầm, tầng lửng):……. tầng

+ Màu sắc công trình: ……………………..

Đối với khu vực đã có thiết kế đô thị được duyệt thì bổ sung những nội dung theo quy định của Quy chế quản lý quy hoạch, kiến trúc đô thị.

3. Giấy tờ về đất đai:……………………………………………

4. Giấy phép này có hiệu lực khởi công xây dựng trong thời hạn 12 tháng kể từ ngày cấp; quá thời hạn trên thì phải đề nghị gia hạn giấy phép xây dựng.

 

Nơi nhận:                                    

– Như trên                                  Thủ trưởng cơ quan cấp giấy phép xây dựng

– Lư­u                                                                 (Ký tên, đóng dấu)