(trang 1)

(Ban hành kèm theo Thông tư  số 10/2012/TT-BXD

ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng)

^_________

                   GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Sử dụng cho công trình ngầm không theo tuyến )

^_________

1. Cấp cho: ……………………………………………….. …………………………………..

– Địa chỉ: ……………………………………………….. ……………………………………..

2. Được phép xây dựng công trình theo những nội dung sau: ……………….

– Tên công trình: …………………………………… ……………………………………….

– Vị trí xây dựng: ……………………………………………………………………………

+ Điểm đầu công trình: …………………………………………………………………

+ Điểm cuối công trình: ……………………………………………………………….

– Quy mô công trình:  ………………………………………………………………………

– Tổng chiều dài công trình: ………………………………………………………….m.

– Chiều rộng công trình:         từ: ………………  m, đến: ………………………m.

– Chiều sâu công trình:           từ: ………………  m, đến: ………………………m.

– Khoảng cách nhỏ nhất đến nhà dân: ………………………………………………..

3. Giấy tờ về đất đai:……………………………………………

4. Giấy phép này có hiệu lực khởi công xây dựng trong thời hạn 12 tháng kể từ ngày cấp; quá thời hạn trên thì phải đề nghị gia hạn giấy phép xây dựng.

Thủ trưởng cơ quan cấp giấy phép xây dựng

(Ký tên, đóng dấu)