Mẫu đơn giấy phép di dời công trình

(Ban hành kèm theo Thông tư  số 10/2012/TT-BXD

ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng) 

UBND tỉnh,

TP trực thuộc TW

Cơ quan cấp GPXD…

_______

Số:     /GPDDCT-UBND (SXD)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

_____________________________________

……….., ngày …….. tháng ………. năm……….

GIẤY PHÉP DI DỜI CÔNG TRÌNH

_______

1. Cấp cho: ………………………………………………………………………………………….

– Địa chỉ : …………………………………………………………………………………………….

Số nhà:  …………. Đường:……………………………………………………………………

Phường (xã): …………………………………………………………………………………

Tỉnh, thành phố: ……………………………………………………………………………….

2. Được phép di dời công trình:

– Tên công  trình: …………………………………………………..

– Từ địa điểm:     (ghi rõ lô đất, địa chỉ)

– Quy mô công trình: (diện tích mặt bằng, chiều cao công trình)

– Tới địa điểm: …………:     (ghi rõ lô đất, địa chỉ)

– Lô đất di dời đến:   (diện tích, ranh giới)

– Cốt nền công trình di dời đến: ……………………………………………………….

– Chỉ giới đường đỏ, chỉ giới xây dựng:  ………………………………………………….

3. Thời gian di dời: Từ …………đến…………..

 

Nơi nhận:                                          

– Như trên;                                                                               

– Lưu:                                             Thủ trưởng cơ quan cấp giấy phép di dời

        (Ký tên, đóng dấu)