Mẫu đơn giấy phép di dời công trình
(Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/TT-BXD
ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng)
|
UBND tỉnh, TP trực thuộc TW Cơ quan cấp GPXD… _______ Số: /GPDDCT-UBND (SXD)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _____________________________________ ……….., ngày …….. tháng ………. năm………. |
GIẤY PHÉP DI DỜI CÔNG TRÌNH
_______
1. Cấp cho: ………………………………………………………………………………………….
– Địa chỉ : …………………………………………………………………………………………….
Số nhà: …………. Đường:……………………………………………………………………
Phường (xã): …………………………………………………………………………………
Tỉnh, thành phố: ……………………………………………………………………………….
2. Được phép di dời công trình:
– Tên công trình: …………………………………………………..
– Từ địa điểm: (ghi rõ lô đất, địa chỉ)
– Quy mô công trình: (diện tích mặt bằng, chiều cao công trình)
– Tới địa điểm: …………: (ghi rõ lô đất, địa chỉ)
– Lô đất di dời đến: (diện tích, ranh giới)
– Cốt nền công trình di dời đến: ……………………………………………………….
– Chỉ giới đường đỏ, chỉ giới xây dựng: ………………………………………………….
3. Thời gian di dời: Từ …………đến…………..
Nơi nhận:
– Như trên;
– Lưu: Thủ trưởng cơ quan cấp giấy phép di dời
(Ký tên, đóng dấu)