(Ban hành kèm theo Thông tư  số 10/2012/TT-BXD

ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{_______________________________________}

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG THEO GIAI ĐOẠN

(Sử dụng cho công trình không theo tuyến)

Kính gửi: ……………………………………………………..

1. Tên chủ đầu tư: …………………………………………………………………………….

– Người đại diện: ………………………………………Chức vụ: ……………………………

– Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………….

Số nhà: …………….. Đường ………………..Phường (xã) ………………………………..

Tỉnh, thành phố: …………………………………………………………………………………

Số điện thoại: …………………………………………………………………………………….

2. Địa điểm xây dựng: ……………………………………………………………………………

– Lô đất số:……………………………………Diện tích …………m².

– Tại: ……………………………………. . …………………………………………

– Phường (xã) ……………………………………Quận (huyện) ……………………………….

– Tỉnh, thành phố: ………………………………………………………………………………

3. Nội dung đề nghị cấp phép: ………………………………………………………………..

+ Giai đoạn 1:

– Loại công trình: ………………………………………….Cấp công trình: …………………..

– Diện tích xây dựng: ………m².

– Cốt xây dựng:………..m

– Chiều sâu công trình:……..m (tính từ cốt xây dựng)

+ Giai đoạn 2:

– Tổng diện tích sàn:……….. m² (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum).

– Chiều cao công trình: …..m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum).

– Số tầng:……(ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum)

4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: …………………………………………….

– Chứng chỉ hành nghề số: ……………do ………….. Cấp ngày: …………………

– Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

– Điện thoại: ………………………………………..

– Giấy phép hành nghề số (nếu có): ………………………..cấp ngày …………………

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: …………………. tháng.

6. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1 –                                                                 ……… ngày ……… tháng ……… năm ………

2 –                                                                                           Người làm đơn

     (Ký ghi rõ họ tên)